mercoledì 16 agosto 2017

IL MORBILLO ED I TENTATIVI (SENZA SUCCESSO) DELLA SUA ERADICAZIONE NEL MONDO. ATTACCO CONTRO UN VIRUS A RNA. QUALI CONSEGUENZE?


Bambino affetto da morbillo. Si notino gli esantemi maculo-papulosi, su tutto il corpo.

Measles. This child shows a classic day-4 rash with measles.
PD-USGov; Photo credit: CDC/NIP/Barbara Rice

Dagli anni'60 del secolo scorso la comunità medico-scientifica e le Autorità sanitarie hanno iniziato una dura lotta - senza quartiere - contro il morbillo, una ben nota malattia virale infettiva un tempo associata alla prima infanzia ed alla prima età scolare, il cui decorso veniva affrontato senza particolari preoccupazioni o problemi quando si era in buona salute. Una classica malattia esantematica a decorso benigno, con rare complicanze gravi (soprattutto su individui immunodepressi). Dapprima negli Stati Uniti d'America, e poi anche nei Paesi europei (in Italia la vaccinazione contro il morbillo fu introdotta solo due decadi dopo, nel sistema sanitario nazionale, cioè a metà degli anni'80), si tenta - senza successo - la sua eradicazione. La circolazione endemica del morbillo negli USA sarebbe stata arrestata pochi anni fa. Tuttavia casi di importazione da morbillo, con relativi focolai, sono ancora possibili e noti in letteratura. Da vaccinazione solo consigliata / raccomandata, solo recentemente le Autorità sanitarie e politiche italiane hanno reso la vaccinazione obbligatoria per infanti ed adolescenti fino ai 16 anni di età, una decisione governativa presa fra mille polemiche e dubbi espressi da una parte della società civile e da una minoranza di addetti ai lavori della medicina (decisione confermata dal Parlamento nell'estate 2017, convertendo in Legge un decreto legge draconiano).
Le motivazioni? L'alta contagiosità (morbilità o morbosità, quasi sinonimi, cioè il numero di casi in rapporto alla popolazione presa in esame) e l'alto tasso di mortalità  - ma diffuso soprattutto nei Paesi con determinanti sociali mediocri o insoddisfacenti, cioè presso Paesi non avanzati del mondo (nell'area africana ed asiatica in particolare) dove condizioni igieniche precarie ed anche a causa di un sistema sanitario debole e con gravi lacune, possono far sì che il morbillo porti a complicanze anche mortali (polmoniti, otiti, diarrea, pericardite/miocardite, e talvolta, anche se raramente, danni neurologici a seguito di encefaliti post-morbillose, ecc...). Più del 95 % dei decessi causati da complicanze dovute al morbillo, da anni sono registrati proprio in tali Paesi e non in Europa o in USA (dati OMS), cioè proprio in nazioni con bassi redditi pro-capite, e con infrastrutture sanitarie deboli.
Leggiamo cosa dice in proposito l'Organizzazione Mondiale della Sanità:

"[...] While global measles deaths have decreased by 75 percent worldwide in recent years — from 544,000 deaths in 2000 to 146,000 in 2013 — measles is still common in many developing countries, particularly in parts of Africa and Asia. Indeed, more than 20 million people are affected by measles each year. The overwhelming majority (more than 95%) of measles deaths occur in countries with low per capita incomes and weak health infrastructures."


Dunque, per motivi ignoti o poco comprensibili, una delle classiche malattie contratte durante la infanzia (come scarlattina, varicella, rosolia, quinta e sesta malattia...) è stata posta al centro delle attenzioni di consessi sanitari e scientifici, tanto che la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità ha inserito fra le priorità proprio la sua eradicazione.
Ma quello che sembrava un agevole compito (i medici statunitensi si illusero di averla vinta già negli anni '60 del secolo scorso, anche con modeste coperture vaccinali, molto lontane dal 95% a cui si punta oggi), si è rivelata una impresa ardua e piena di insidie.

Partiamo dal caso clamoroso della Mongolia:  recentemente in Mongolia vi sono estese epidemie di morbillo a partire dalla primavera 2015 (oltre 27000 casi registrati da gennaio a giugno 2016, e 23464 casi da marzo a dicembre 2015, l'anno precedente, per un totale di oltre 50000 casi in meno di due anni) nonostante la Mongolia fosse stata dichiarata dalla OMS libera dal Morbillo proprio l'anno precedente, nel 2014, riconoscimento ottenuto grazie alle alte coperture vaccinali (valore medio di copertura dell'anno 2015 pari al 97% sulla popolazione totale suscettibile e a più rischio, e nessun caso registrato dal 2011 al 2014, per tre anni di seguito) con grandi festeggiamenti da parte della stessa OMS, che evidentemente aveva cantato vittoria troppo presto. La giustificazione di questo insuccesso (fallimento?) di strategia di politica e prassi vaccinale, da parte degli addetti ai lavori pro vaccinazioni di massa non personalizzate e non mirate, è che vi siano sacche di gap immunologici, su cui ha probabilmente attecchito il morbillo proveniente dalla Cina (dove eravamo e siamo già ad alte coperture vaccinali da anni), nella fascia di eta' 18-30 anni non coperte, e fra i neonati di pochi mesi (al di sotto dei 9 mesi di età). Ma questi gap immunologici, a mio personale giudizio, vi saranno sempre ed anche e soprattutto fra gli stessi immunizzati che non rispondono a produzione anticorpale in una piccola percentuale (i cosiddetti "non responder"), o che si ammalano lo stesso talvolta, anche se coperti da immunizzazione artificiale con anticorpi, evidentemente non adeguati verso la forma infettiva del morbillo, che ha ceppi virali mutanti su 24 genotipi diversi (virus a RNA, più instabile geneticamente di quelli a DNA), capaci di eludere talora gli anticorpi prodotti attraverso la stimolazione del sistema immunitario con vaccino, il quale fra l'altro necessita di richiami. Inoltre, proprio perché le madri con immunizzazione naturale (a vita) da virus selvaggio del morbillo ora scarseggiano a causa delle vaccinazioni di massa intraprese nelle ultime decadi, esse non possono più trasmettere - come un tempo - gli anticorpi ai nascituri, troppo piccoli per essere vaccinati.
Ma anche nell'America del Nord - più avanti rispetto a noi del Vecchio continente in percentuale di copertura vaccinale - le cose non sono andate tanto meglio.
Vi sono stati casi in Canada, Stati Uniti d'America ed anche in Cina (da cui si sospetta provenga proprio il virus del morbillo che ha scatenato l'epidemia in Mongolia), in cui comunità scolastiche con alta coperture vaccinali (almeno 1 o più dosi ricevute), anche vicine al 99% della comunità, registrassero focolai epidemici di morbillo. Per esempio in Canada, nel Quebec, nel 1989 in una popolazione dove la copertura vaccinale totale contro il morbillo era del 99%, si verificò un focolaio epidemico con 563 casi, ed il parere degli esperti fu che la incompleta copertura vaccinale non poteva essere una valida spiegazione del focolaio epidemico di Quebec City ("Major measles epidemic in the region of Quebec despite a 99% vaccine coverage", Autori: Boulianne N1, De Serres G, Duval B, Joly JR, Meyer F, Déry P, Alary M, Le Hénaff D, Thériault N.).
Per non parlare del focolaio epidemico di morbillo verificatosi nella città di Corpus Christi, nel Texas (USA), ove, nella primavera del 1985 più del 95% della popolazione scolastica in esame era immune contro il morbillo, ed il 99% di essa era stata vaccinata (solo il 4,1 per cento di questi studenti, 74 su 1806, non mostrava titoli anticorpali, dopo essere stati sottoposti a saggi immunologici, e 14 fra i 74 studenti con assenza di anticorpi, contrassero il morbillo nonostante
fossero stati tutti vaccinati (si legga "Measles outbreak in a fully immunized secondary-school population", N Eng J Med, 1987, Mar 26;316(13):771-4, Autori: Gustafson TL, Lievens AW,
Brunell PA, Moellenberg RG, Buttery CM, Sehulster LM.).
Significativo è stato poi il recente focolaio registrato in Cina a Beijing, in cui la trasmissione del morbillo è avvenuta fra individui di una popolazione scolastica già immunizzati con la vaccinazione ("A measles outbreak in a middle school with high vaccination coverage and evidence of prior immunity among cases, Beijing, P.R. China.", Autori: Ma R1, Lu L2, Zhangzhu J1, Chen M1, Yu X1, Wang F3, Peng X3, Wu J1., 2016. Published by Elsevier Ltd.).

L'OMS afferma sul suo sito che il vaccino contro il morbillo è sicuro, efficace e poco costoso, e lo raccomanda a tutti i bambini ed adulti suscettibili, per i quali esso non sia controindicato. Quest'ultima affermazione è molto importante.
Leggiamo infatti sulle pagine del sito della OMS:

"[...] The measles vaccine has been in use since the 1960s. It is safe, effective and inexpensive. WHO recommends immunization for all susceptible children and adults for whom measles vaccination is not contraindicated. Reaching all children with 2 doses of measles vaccine, either alone, or in a measles-rubella (MR), measles-mumps-rubella (MMR), or measles-mumps-rubella-varicella (MMRV) combination, should be the standard for all national immunization programmes."

Domande che mi pongo sono le seguenti:

1) chi stabilisce e con quale criterio quando un vaccino contro il morbillo è controindicato e quando no? Cioè come stabilire - e di chi è la responsabilità - nel caso in cui vi sia il rischio, vaccinandosi contro il morbillo, quanto sia probabile e rischioso andare incontro ad una AEFI ("adverse event following immunization"), un evento avverso che segue la immunizzazione? L'OMS riconosce dunque apertamente - con onestà - che vi sono aspetti di criticità in merito alla sicurezza della vaccinoprofilassi contro il morbillo (non credo ci si riferisca soltanto ai casi di immunodepressione, per cui la vaccinazione è sconsigliata, oppure ai casi in cui i bambini sono troppo piccoli per vaccinarsi);

2) l'OMS dice che la vaccinazione contro il morbillo è efficace ("effective"), ma a giudicare dal caso eclatante della Mongolia e dai casi sopra ricordati che colpirono comunità scolastiche in USA ed in Canada negli anni passati, tutte comunità con alte coperture vaccinali, qualche perplessità è legittima; pertanto l'affermazione secondo cui esso sarebbe "efficace" presenta alcuni aspetti di problematicità e meritevoli di approfondimento;

Il virus del morbillivirus (morbillo) è a struttura ad RNA, non a DNA (come ricordato precedentemente), e dunque è più instabile geneticamente. Tenderebbe più facilmente a dare luogo a ceppi virali aggressivi mutanti. Si conoscono 24 genotipi di morbillo di un solo sierotipo, e non tutti sono in circolazione (attivi) attualmente. Secondo la maggior parte degli addetti ai lavori, il virus del morbillo sarebbe invece abbastanza stabile geneticamente. I genotipi attivi sono anche distribuiti geograficamente. Che cosa accadrà in futuro, nel lungo periodo, qualora si continuerà come oggi a vaccinare a tappeto i bambini di ogni angolo del mondo, anche quando essi in buone condizioni di salute potrebbero - se fossero messi nelle condizioni di esposizione senza immunizzazione artificiale - contrarre la malattia ed acquisire una immunità naturale, a vita, con il beneficio che le madri future proteggerebbero la prole per i primi mesi di vita, trasmettendo gli anticorpi mediante comunicazione trans-placentare?
L'obiettivo della OMS e delle Autorità sanitarie nazionali è ridurre o spezzare la catene di contagio, e superare la soglia percentuale della cosiddetta "immunità di gregge", o di branco, per avere "l'effetto gregge" contro il morbillo (protezione indiretta) ed eradicarlo definitivamente: ma a quale prezzo esso verrà raggiunto, se mai verrà raggiunto, e quanto efficace potrà rivelarsi tale protezione vista la presenza dei soggetti "non responder" alla vaccinazione, ed i casi epidemiologici sopra ricordati in cui anche alcuni soggetti immunizzati con titoli anticorpali, sono stati vittima in passato della malattia stessa?
I virus tendono a mutare per definizione: a seconda dell'ambiente in cui vivono e degli ostacoli che incontrano; dunque, il virus del morbillo potrebbe elaborare efficaci strategie di fuga dall'estinzione per non soccombere, sottoposto a pressione ambientale.
Forse, lo sta già facendo oggi... e con successo.

© Luca Scantamburlo
16 agosto 2017


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Fonti bibliografiche:

* "Measles"
("Morbillo", OMS Organizzazione Mondiale della Sanità, WHO World Health Organization)

"Measles outbreak in Mongolia", 22 July 2016

* AsSIS, articolo "Mongolia, morbillo e immunità di gregge", 23 giugno 2017,
redatto dalla ASsociazione di Studi e Informazione sulla Salute, PISA
http://www.assis.it/mongolia-morbillo-immunita-gregge/

"Major measles epidemic in the region of Quebec despite a 99% vaccine coverage", Autori: Boulianne N1, De Serres G, Duval B, Joly JR, Meyer F, Déry P, Alary M, Le Hénaff D, Thériault N.).

"Measles outbreak in a fully immunized secondary-school population", N Eng J Med, 1987, Mar 26;316(13):771-4, Autori: Gustafson TL, Lievens AW, Brunell PA, Moellenberg RG, Buttery CM, Sehulster LM.

"A measles outbreak in a middle school with high vaccination coverage and evidence of prior immunity among cases, Beijing, P.R. China.", Autori: Ma R1, Lu L2, Zhangzhu J1, Chen M1, Yu X1, Wang F3, Peng X3, Wu J1., 2016. Published by Elsevier Ltd

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